【摘要】目的 探讨老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位的手术内固定治疗方法、康复及疗效。方法 自1995 年3月--2007年9月，收治老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位患者32例，男8例，年龄48-65 岁，平均58.6 岁；女：24例，年龄45--72岁，平均56岁。同时按Neer分类标准对肱骨近端骨折进行分型：二部分骨折14例，全部为肱骨外科颈骨折；三部分骨折18 例；均为肱骨外科颈骨折同时合并肱骨大结节撕脱骨折。无四部分骨折患者。对其中25例实施手术治疗，手术经肩关节前入路，关节脱位复位后21例骨折端行肱骨上段解剖型钢板螺钉内固定，4例行AO张力带固定。结果  25例手术患者全部获得随访，随访时间0.5-3.5年，平均1.8年，骨折均愈合。术后根据日本JOA评分，14例关节功能恢复为优（90-100分）；6例为良（80-89分）；优良率为80%；3例可（60-79分）；2例差（〈60分〉。主要并发症为肩关节僵直，活动时疼痛。无肱骨头缺血坏死病例。结论 老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位在病人能够耐受手术的前提下以手术治疗为首选，手术复位关节、对骨折解剖复位坚强固定，是术后早期功能练习的前提。早期和全面的康复训练直接关系到治疗的效果。
【关键词】老年；肩关节脱位合并骨折；手术内固定；术后康复； 
肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折是一种严重的肩部损伤,多见于老年人，由于常合并不同程度的骨质疏松和内科疾病，临床治疗比较困难。脱位和骨折造成较为严重的肩部软组织损伤，常常造成不同程度的肩关节活动障碍[2-7] ，严重影响病人的日常生活质量。作者于1995 年3月--2007年9月，收治老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位手术治疗的患者25例，报告如下。 
1.1 一般资料　自1995 年3月--2007年9月，收治老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位患者32例，男8例，年龄48-65 岁，平均58.6 岁；女：24例，年龄45--72岁，平均56岁。同时按Neer分类标准对肱骨近端骨折进行分型：二部分骨折14例，全部为肱骨外科颈骨折；三部分骨折18 例；均为肱骨外科颈骨折同时合并肱骨大结节撕脱骨折。无四部分骨折患者。其中肩关节盂下脱位12例，喙突下脱位20例。对其中25例实施了手术治疗，手术经肩关节前入路，首先复位关节脱位后，根据骨质情况21例骨折端行钢板螺钉内固定，对合并骨质疏松的4例行2枚平行克氏针、AO张力带钢丝内固定。术后根据日本JOA[1]评分标准，评定内容为患侧肩关节术后疼痛（0-30分）、功能（0-20分）、活动度（0-30分）、X评价（0-5分）、关节稳定性（0-15分）等进行评价。对25例手术患者全部严密随访，随访时间0.5-3.5年，平均1.8年。
1.2 手术方法　取患肩前内侧切口,保护好头静脉,沿三角肌与胸大肌间隙进入，三角肌于肩峰及锁骨附着点处部分切断,切开部分关节囊,显露肩关节,此时可见肱骨头与关节囊形成“纽扣眼”样绞索，有时复位异常困难，可将绞窄的关节囊裂口适当扩大，将脱位的肱骨头与关节盂复位,清理骨折端,解剖复位后,用肱骨上段解剖型钢板固定，注意螺钉固定方向和长度，如螺钉方向指向关节面，一般选择螺钉长度以比实际测量长度短1-2mm为宜，其他部位以比实际测量的长度要长1-2mm为宜。病人骨质疏松明显，钢板螺钉内固定失败几率较大，此时宜选用克氏针张力带固定。我们采用克氏针沿关节面边缘略下方交叉穿针，于远骨折端穿出，后用张力带内固定。术中注意尽量减少对骨折近端软组织剥离，以减少对肱骨头血运的破坏。骨折复位固定稳定后冲洗伤口,修复关节囊裂口及三角肌。依次缝合伤口,置负压引流管，患侧上肢三角巾悬吊。
病例：病人 女 65岁 右侧肱骨上段骨折                  肱骨上段解剖钢板内固定术后X线片
Neer分型三型合并肩关节脱位 术前X线片   
1.3 术后康复方法　术后第2天开始进行肩部肌肉的等长收缩,同时进行手和肘部的主动运动。术后1周开始肩部的被动关节活动,并逐渐加大关节的被动活动度,以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则,不可求快,循序渐进,被动活动后冰敷20分钟。至术后6周时患者的外展、前屈主动活动常常可达90°以上,并可进行一定的内旋和外旋运动。术后6周时已有少量骨痂形成,骨折部位已经可以承受相对较大的外力作用，此时可加大各个方向的肩部主、被动运动,注意主动性训练肩部肌肉的肌力，至12 周时,患者肩部的功能可以达到或接近正常。在训练过程中,患肩可能疼痛,可口服止痛药物、理疗等综合措施，如疼痛不能明显缓解应减轻运动量,必要时暂停。
1. 4 　结果　本组随访0.5—3.5年,平均1.8年。伤口一期愈合,骨折均骨性愈合, 术后根据日本JOA评分标准，14例关节功能恢复为优（90-100分）；6例为良（80-89分），优良率为80%；3例可（60-79分）；2例差（〈60分〉。主要并发症为肩关节僵直，活动时疼痛。无肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、神经血管损伤等病例。
 讨论　
2.1 老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位损伤机制：肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头组成,关节囊松弛,关节盂浅而肱骨头相对较大，所以肩关节的活动范围大，稳定性差。在肩关节外展前臂受到暴力作用时,迫使肱骨头穿破关节囊前下方形成盂下或喙突下脱位,暴力继续作用造成肱骨外科颈骨折,若应力继续作用以及肌肉收缩,也会造成肱骨大结节骨折[2 ] ,即先脱位,后骨折;也可以在肩外展时间接暴力经肱骨干传导至肱骨近端,首先造成肱骨外科颈嵌插骨折,或骨折远折断端顶住肱骨头,使其向下方脱位,在暴力停止作用时,因肢体重力作用,骨折断端可恢复原位[4 ] ,即先骨折后脱位。本组病人肩关节脱位均为喙突下或盂下脱位。老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位此种损伤不同于单纯的肱骨上端骨折之处在于（1）关节囊的损伤和肩关节稳定结构的破坏，肩关节周围软组织损伤严重。（2）损伤机制和应力特点不同，骨折脱位同时发生。（3）伤后更易并发肩关节损伤组织的粘连而影响关节活动范围，甚至引起关节僵直而影响病人日常生活。对于损伤分类，Neer分类标准只适合肱骨近端骨折。国内唐锡明[3]报道肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位临床分型: Ⅰ型:肩关节脱位,肱骨大结节骨折,骨折无移位或轻度移位; Ⅱ型:肩关节脱位,肱骨大结节骨折或肱骨外科颈骨折移位,骨折呈粉碎性,不完全移位; Ⅲ型:肩关节脱位伴肱骨头翻转,肱骨大结节骨折或肱骨外科颈骨折,骨折呈粉碎性,完全移位。我们认为按肩关节脱位分类与Neer肱骨近端骨折分类标准二者相结合更为确切。如：肱骨近端骨折三型合并肩关节盂下脱位等。
2.2  治疗方法的选择 在治疗上我们认为只要病人对手术耐受性良好，不合并影响手术的内科疾病的前提下，以手术切开复位、坚强固定、早期正确的功能康复为原则，国内顾英华等[4]报道手法复位保守治疗此类骨折病人，取得较好的疗效。我们体会即使在全麻下手法整复肩关节脱位，因牵引力无法作用于脱位的近端肱骨头，而使复位变得异常困难。术中所见关节囊和肱骨头形成“纽扣眼”样绞索亦证实手法复位有较高的失败率，且可增加血管神经牵拉损伤的几率。因此我们主张手法整复只有病人合并内科疾病或高龄不能耐受手术的情况下而采取的一种治疗方法。更不宜反复多次手法复位,以免加重软组织损伤。手术切开复位内固定,关节可达到良好复位,骨折在解剖复位下愈合,不会使肩关节周围肌肉的长度、张力、弹性发生改变,恢复到正常的生理状态,肩关节才能最大限度恢复功能。内固定材料的选择有肱骨近端解剖钢板螺钉内固定、AO张力带钢丝克氏针内固定等方式[1 6] ,应视病人骨质状况及经济条件合理选择,本组病人采用肱骨上端解剖钢板螺钉内固定21例，AO张力带钢丝克氏针内固定4例。如病人存在明显的骨质疏松，最好选用AO张力带钢丝克氏针内固定，固定后的强度相对较弱。如骨质疏松不明显仍以钢板螺钉内固定较为坚强。手术成功的关键还在于良好的复位。笔者的体会是术中充分显露,切忌游离肱骨头,以免破坏肱骨头血运，并修复破损的关节囊以增加关节的稳定性。张伟滨等［4］比较了不同固定方式的疗效，结果发现“A”型钢板和张力带钢丝治疗三、四部分骨折效果满意，但两者有不同指征：“A”型钢板适用于骨质条件好，肱骨头关节端骨块骨量多，肱骨大、小结节骨片较大的肱骨近端骨折；反之则以张力带钢丝为佳。这一点与笔者观察相同。
2.3  术后康复练习时直接关系临床疗效的重要因素，也是肩关节功能恢复重要措施。术后成功康复需有以下前提条件: (1) 成功的复位和坚强的内固定; ( 2) 患者全身情况较好,可以耐受一定的疼痛；(3) 提高病人对术后康复价值的认识，并要求患者应积极配合；(4) 康复必须全面和系统，并由有经验的康复治疗师执行。康复前,康复医师必须详细了解损伤和手术情况,对骨折复位和内固定牢固程度有正确的评定,同时了解患者的全身情况和康复目标。在制定康复方案时必须遵循以下原则: 循序渐进,以患者能够耐受为原则，根据骨折愈合程度适时调整康复方案， 随时处理治疗中出现的各种情况,必要时减少康复量。治疗过程中应注意肌力训练,开始时以等长收缩为主,结合关节活动度训练,进行抗阻练习，后期肌力增强和骨折愈合后主要以等张收缩为主,逐渐增加负荷。对关节活动度的恢复应注意被动和主动相结合,康复早期的主动运动主要是关节终末角度附近有限度的主动关节活动,不负重;骨折部位有初步骨痂形成后可以进行全关节活动范围的主动关节运动,并可逐渐负重。
2.4  术后并发症 老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位手术治疗后继发性的肩关节挛缩、关节僵硬是最常见并发症。本组发生5例肩关节术后不同程度的僵直，发生率20%。继发性的肩关节挛缩、关节僵直的原因主要有以下几点[7]：（1）发生与骨折及肩关节周围软组织的损伤程度、手术方法、内固定的选择等因素有关。（2）老年人骨质一般较疏松，内固定物固定不牢固，限制了其早期进行功能锻炼；（3）老年患者年龄大、各种合并症多也影响了肩关节功能的恢复效果。当骨折局部骨质疏松严重，钢板螺钉或张力带固定不牢固时，术后应常规用吊带保护3周后再开始锻炼，且吊带保护应持续8周左右。过早主动功能锻炼会影响骨折愈合和造成骨折再移位，故我们于术后行被动功能锻炼。骨折不愈合和肱骨头坏死，也是此种损伤术后常见并发症。本组未出现肱骨近端骨折不愈合及肱骨头缺血坏死的病例。这可能和肱骨外科颈骨折对肱骨头血运影响相对较小和手术精细操作有关。术后亦无血管、神经损伤和复发性肩关节脱位的病例。
由于肩脱位合并肱骨外科颈骨折损伤严重,易造成肩关节粘连,发生肩关节周围炎,因而我们认为对能够耐受手术的病人早期切开复位、坚强固定、术后正确及时地康复练习，是取得良好疗效的有效方法。术后康复十分重要，主、被动活动肩关节要循序渐进,加强肩部功能锻炼,以最大限度恢复肩关节功能。
参考文献
1   高岸直人ほか；肩关节疾患治疗成绩判定基准。日整会志，1987，61：623-629。
2   彭俊良. 肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折的临床治疗探讨. 实用骨科杂志,2004 ,10 :3552356.
3   刘希胜,印心齐,尹峰,等. 肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折的治疗.中国骨伤,2000 ,12 :7412742.
4   唐锡明. 肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位的治疗. 局解手术学杂志.2006 ,15 :203。
5   顾英华,马莉. 手法治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位. 中国骨伤,2006 ,19 :332.
6   曾跃朴,傅祖国,丁寿勇,等. 肱骨外科颈骨折并同侧肩关节脱位的治疗. 中国矫形外科杂志,1999 ,2 :117.
7   文良元 薛庆云 黄公怡等 老年肱骨近端骨折的内固定治疗，中华骨科杂质；2004；11：641—644。