〔摘要〕目的 探讨老年性颅脑损伤的外科手术治疗。方法 62例老年性颅脑损伤患者中，施行标准大骨瓣手术50例，血肿微创穿刺抽吸5例，术后高压氧治疗56例。结果 按GOS治疗结果（2）恢复良好34例，占54.8％，中残7例，占11.3％，重残2例，占3.2％，植物生存3例，占5.9％，死亡14例，占22.6％。
〔关键词〕老年  重型颅脑损伤 标准大骨瓣手术
老年性颅脑损伤发生率约占10％〔1〕。我院自2002年5月至2008年5月共收治老年性颅脑外伤62例，疗效满意，现报道如下：
     临床资料
1、一般资料：男41例，女21例。年龄最小60岁，最大90岁，平均71.6岁，致伤原因：车祸伤41例，跌伤9例，击伤3例。全组病人均经CT检查确诊，62例均有不同程度的脑挫裂伤，颅内血肿32例，其中脑内血肿10例，硬膜下血肿14例，硬膜外血肿8例。原发性脑干损伤3例。合并伤40处，其中口腔颌面部损伤11例，血气胸3例，多根肋骨骨折4例，脾破裂2例，肠穿孔1例，脊髓伤3例，脊柱骨折3例，骨盆骨折2例，四肢骨折11例。发生并发症15例，其中肺部感染8例，术后颅内再出血的3例，消化道出血3例，心肾功能衰竭各1例。GCS评分3～9分。
2、治疗方法：对重度颅脑损伤患者除采取常规急救措施外，急诊手术治疗采用标准的大骨瓣减压对部分患者通过CT影像判定出损伤的发展趋向，综合各项指标，决策手术治疗，尤其是额叶脑挫裂伤的患者，在早期脑室受压不重，临床体征较轻时，根据动态CT检查结果，准确确定手术时机，对患者的预后至关重要。术后气管切开及早期应用高压氧治疗对预防及减少并发症，促进康复有益。本组双侧开颅4例，标准大骨瓣手术50例，血肿微创穿刺抽吸5例，术后高压氧治疗56例。
结果
按GOS治疗结果（2）恢复良好34例，占54.8％，中残7例，占11.3％，重残2例，占3.2％，植物生存3例，占5.9％，死亡14例，占22.6％。
讨论
1.老年性颅脑损伤的表现特点
1.1.颅盖骨骨折少，颅底骨折多。本组颅底骨折达85％。因老年人颅骨有板障层钙化改变，使颅盖骨坚固而厚。颅底骨较薄，大部分无板障层，并因骨质有机成分少，钙盐多，骨质脆，易于骨折。
1.2.硬膜外血肿少，硬膜下血肿多。国内统计硬膜外血肿发病率占颅内各型血肿的35.2％(3)，而老年性颅内血肿则较少。其原因：一是由于老年人硬脑膜附着在颅骨内板较密，不易发生剥离。二是由于老年人具有生理性萎缩，蛛网膜下腔容积增加为脑脊液所充盈，颅内压力低，头部即使轻度损伤也容易致扩张的桥静脉损伤出血。当血液流入老年人较宽大的蛛网膜下腔，局部血液难以凝固，从而形成较大的硬膜下血肿。
1.3.伤情重，变化多。老年人因防护和应变能力差，脑组织弹性降低，脑血管硬化，易损伤出血并难以自行停止形成大血肿。因老年生理性脑萎缩，颅内占位性容积增加14～21％，才能出现颅内压增高症状。本组2例就诊时仅有轻度外伤史，无其他任何症状，6～8小时出现脑疝，1例伤后一直昏迷，早期无颅内高压症状和定位征像，早期CT 扫描也无出血改变，6小时后出现颅内高压表现，经CT扫描以及手术证实为硬膜下血肿。
1.4.合并伤多，并发症多。合并伤重的原因除应变能力差外，重型颅脑外伤表现复杂，昏迷时间长，采问病史困难，体征不明显，极易漏诊。合并伤重的原因是老年器官功能发生退行性变，代偿能力差，全身抵抗力下降，易出现心、肺、肾功能衰竭和Cushing氏溃疡。
2.颅脑损伤和颅内血肿的治疗 
采用标准的大骨瓣减压是及时治疗重度老年颅脑损伤的有效措施。选用靠近颅底、中颅凹底的标准大骨瓣（14cm×14cm骨窗）减压，方能达到有效减压目的[4]。本组病人大部分应用此术式急救，效果肯定。
3.合并骨折的治疗：手术治疗一般选择颅脑损伤较轻和伤情稳定的病人。非手术治疗多控制并发症：重型颅脑损伤的老年患者要在重症监护病房持续监护到甚至转清，加强基础护理，定时拍背，促进排痰，防止痰液淤积肺部，尤其要注意控制神经源性肺水肿[5]。要及时有效吸痰，注意无菌操作。根据药敏情况合理使用抗生素，并及时评估抗生素的应用效果。高龄患者心功能差，应适当减少补液量，控制输液滴速（6），防止心衰。要严密观察尿量和排泄物的性质，对有肾功能衰竭和消化道出血征兆的患者，要及时给予处理。发现病人术后再次躁动，意识障碍加深，应及时复查CT确定是否颅内再次出血。
参考文献
〔1〕易声禹,只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社,2000.135.
〔2〕Miller J D,Minor.Moderrate and severe  head  injury .Neurosurg Rev 1986:9:135
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〔4〕Anley G ,kundson M. Hypotension,hypaxia,and head injury:frequency,duration,and consequences. Archieves of surgery,2001,136:1118-1123
〔5〕Rosner G.Combat hypoxia :the importance of airway management & oxygenation of the traumatic brain injury patient. Journal of Emergency medical services,2003,28:100-117
〔6〕江基尧,朱诚,主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999.371-374
〔7〕姜汝明,等.颅脑损伤合并其他部位损200例临床总结.中华神经外科杂志 1999,1:37