【摘要】 目的 了解幼托学校手足口病病原体感染和传播状况，为制定学校手足口病防控措施提供依据。方法 对病例同班和非病例班级的非病例学生流调并采集标本检测病毒核酸，分析病原体型别和计算携带率。结果 调查和检测3所农村学校的5例病例和193名非病例儿童。病毒携带率为31.1%，其中病例班级为38.1%，非病例班级20.5%，AR%为46.2%；传播比例为3.9。同校病例与携带者的病毒型别一致。结论 快速切断传播是控制幼托学校手足口病疫情的有效措施。
【关键词】 手足口病；幼托机构；肠道病毒
Investigation on Pathogenic Virus of HFMD Carried by Children in Rural Infants’ School 
Lv Hua-kun1, Zhang yan-jun1， Gu Shi-ping2，Wu min3， Zhu Ye-fan3, Zhou Bin2. ( 1 Zhejiang provincial center of disease prevention and control, Hangzhou, 310052.  2 Anjie county center of disease prevention and control.  3 CFETP-8)
【Abstractive】 Objective To study on infection and communication of HFMD’s pathogenic virus among children in infant school. Methods All Cases and their classmates, and children in no case classes, were interviewed and their specimens (including pharyngeal swabs and rectal swabs) were collected to detect enterovirus nucleic acid. Virus Types and rates of virus carried were analyzed. Result 5 cases and 193 children in 3 schools were interviewed and their samples were collected, the General rate of children carriers was 31.1%, 38.1% in cases classmates, 20.5% in classes without case. AR% was 87.6%, communicable ratio was 3.9; virus type in cases was same as their classmates in each school. Conclusion It is an effective measure to control HFMD epidemical status in school by cutting chain of virus communication speedily.   
Key words: HFMD; Infant school; Enterovirus
肠道病毒种类繁多而且广泛存在，由其引起的手足口病是婴幼儿的常见病和多发病，且在学校和托幼机构等集体单位易出现暴发疫情[1]。为了解托幼机构手足口病的肠道病毒感染状况和传播能力，为制定学校手足口病防控措施提供依据。2009年3-4月，先后对安吉县出现手足口病疫情的3所农村幼托机构（小学）进行了调查，调查情况如下：
1.对象与方法
1.1调查对象  出现手足口病病例的2所农村幼儿园和1所农村小学（1年级）的包括病例在内的所有学生。
1.2调查方法  学校出现首例HFMD病例后的1-2天内对病例所在学校进行流行病学调查并采集患者和非病例儿童的咽拭子和肛拭子标本送检测病原体核酸。
1.3检测方法  按照卫生部《手足口病控制指南（2009版）》要求进行荧光RT-PCR检测病毒核酸，由浙江省疾病预防控制中心完成标本检测。
1.4判断标准   无症状感染者咽拭子或肛拭子标本中有EV71、CA16或肠道通用病毒中只要有一项检测阳性判为病毒携带者。检测肠道通用病毒、EV71同时阳性为EV71病毒携带， CA16和肠道通用病毒同时阳性为CA16病毒携带者，如仅通用肠道病毒引物阳性，而EV71和CA16阴性，判断为其他肠道病毒携带者，如肠道通用病毒、CA和EV71同时阳性，判断为CA和EV71混合病毒携带者。
1.5 统计分析：建立Excel数据库，用SPSS13.0进行统计分析。
2.结果      
2.1 一般情况
3所学校中2所托幼机构（A、B）和1所小学（C），分属2个乡镇，其中B和C在同一乡镇，3所学校相互间相距较远。A为民营托儿所，校舍拥挤，卫生设施薄弱； B为村托儿所，C为原乡镇中心小学，B、C校舍宽敞，卫生条件尚可。A、B、C三校分别出现手足口病轻症病例2例、1例和2例，其中2所幼儿园检测了所有幼托儿童，小学检测了病例所在班级及其同年级（1年级）另1个班。共调查和检测了5例病例和193名非手足口病病例儿童（小学生），病例班级罹患率为4.5%（5/110）。见表1
表1  3所学校调查的病例及健康学生情况
托幼机构班级数病例非病例学生
数班级病例班级非病例班级
A托儿所4224351
B托儿所*111280
C小学（1年级）2213437
合计75410588
*村托儿所总1个班级。
2.2  病例及采样情况
A托儿所2病例为不同班级，班级不相邻，学校内无接触，在社区接触史不祥，发病时间分别为2009年3月26日和4月2日。首例病例班级采样时间为3月27日，第2例病例班级以及2个非病例班级采样时间为4月3日。
B托儿所1病例有社区患儿密切接触史，发病时间为4月7日。采样时间为4月9日。
C学校2病例为同一班级，发病时间分别为2009年4月1日和4月6日，均有社区儿童接触史，但病例病原体不同，为校外感染校内输入病例。病例及非病例班班级采样时间为采样时间2009年4月7日。
5例病例自诊断之日起均居家治疗一周，治疗期间不再入校上学。
2.3病毒携带情况
2.3.1 不同学校病毒携带情况
本次检测193例非病例儿童，带毒者58例，病毒携带率31.1%，A、B、C三所学校肠道病毒携带率分别为47.6%、21.4%、16.9%，A学校毒携带率明显高于B、C两所学校（X2=5.952，P=0.015），且B、C两所学校病毒携带率接近（X2=0.277，P=0.599）。见表2。
表2   不同学校非病例学生病毒携带情况
学校携带者数非病例学生数携带率%X2P
A幼儿所408447.65.9520.015
B托儿所62821.4
C小学125916.90.277#0.599
合计5819331.1--
# 为B和C比较的卡方值。
2.3.2病例和非病例班级病毒携带情况
出现病例班级儿童病毒携带率为38.1%，非病例班级儿童病毒携带率为20.5%，病例班级病毒携带率明显高于非病例班级。将病例班级作为暴露组，非病例班级作为非暴露组（本底），由显性病例传播的归因危险度AR为17.6%，归因危险度百分比AR%为46.2%，传播比例为3.9（17.6%/4.5%）。见表3。
表3  非病例儿童（学生）病毒携带情况
学校病例班级非病例班级X2P*
携带者携带率%携带者携带率%
A幼儿所2351.21733.33.8770.049
B托儿所623.100--
C小学1132.412.711.0910.001
合计4038.11820.57.0880.008
* 同一学校病例班级和非病例班级比较
2.4感染病毒类型
同一学校病例的病原体与病例同班和非同班的非病例儿童携带的病原体类型比较一致，A托儿所肠道病原体主要为其他肠道病毒，B托儿所和C小学主要为EV71。见表4
表4   病例感染和非病例病毒携带者病毒类型分布情况
学校病例感染病毒类型非病例携带病毒类型
病例班级非病例班级
A托儿所其他肠道病毒（2例）23例其他肠道病毒17例其他肠道病毒
B托儿所EV71 （1例）5例EV71，1例其他肠道病毒-
C小学1例EV71，1例EV71和CA16混合感染9例 EV71，1例CA16，1例其他肠道病毒1例EV71
3.讨论
3.1  本调查结果显示A学校和B、C学校病原体类型不同，但校内病原体一致，A、C学校儿童或学生基本来源于周边村庄。提示肠道病毒分布具有地域性，地区范围甚至局限到1个村庄和多个村庄连成的片。由于不同病原体引起的手足口病的流行特征不同[2]，因此，在分析手足口病疫情时，地区分布应以村或片为基本分析单元。
3.2  由于托儿所儿童主要是在班级内活动，教师、玩具等用品无无交差，教室外活动时间短也是以班级为单位，班级不交流。尽管A校两病例发病时间相差5天，两者非同班不是继发感染。C学校两病例虽为同班，但第2例病例为EV71和CA16混合感染，由于没有检测抗体以判断现症感染病原体，结合同班出现CA16病毒携带者，非病例班级无CA16病毒携带者，流行病学调查显示两病例间接触强度不高，因此，第2例混合感染者可能是CA16引起的症状，两病例间存在传播联系的可能性小。以上分析提示3所学校病例与同班病毒携带者之间存在接触传播，但病例与其他班级（非病例班级）同学之间接触传播的流行病学关联不明显。因此，非病例班级肠道病毒携带率反映学校本底感染水平，病例班级携带率综合反映本底感染水平和传播水平。
3.3  目前托幼机构内手足口病传播能力的调查研究报道非常罕见，未见反映传播能力的特定指标。尽管本研究未能检测感染者中和抗体，由于缺乏高灵敏度和特异度的ELSA检测试剂未能进行感染者抗体（lgG和lgM）的检测，不能调查既往感染抑或新近感染者，从而准确判断传播情况。但从病毒携带情况计算的归因危险度百分比和传播比例可在一定程度上反映传播能力。本研究显示AR%=42.6%，传播比例3.9，提示托幼机构、学校等集体单位HFMD传播较快，因此，托幼学校一旦出现病例要快速采取措施阻断传播，包括隔离病人，停班或停校等措施。
3．4本研究显示A校病毒携带率较B、C两校高，提示不同学校的本底感染水平和病例传播能力不同。而且流行病学调查显示A托儿所在家庭住房，空间较小，儿童拥挤，卫生厕所和洗手池等卫生设施数量不足，相对于B、C学校差，进一步提示本底感染水平和病例传播能力与学校环境和基础卫生条件有关，但需进一步开展学校卫生学调查和儿童间传播因素的流行病学调查以及儿童感染水平检测以验证。
    参考文献
    1．许文波。手足口病的流行病学特征及其控制策略.维普专家论坛，2007 
2. 李兰娟.手足口病. 杭州：浙江科技出版社，2008：31-33
基金项目：省医药卫生科技资金2009A043。
作者简介：吕华坤，男，（1968- ），副主任医师，硕士，从事传染病防制工作。 
作者单位：浙江省疾病预防控制中心
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邮编：310052