摘要 目的 分析食管癌术后早期肠内营养的方法及安全性与可行性。方法  食管癌术后病人，从术后6h开始由手术中留置的十二指肠管内注入适量的全流质营养液。手术后14天测定病人的血浆白蛋白（ALB）、转铁蛋白等指标与术前比较。结果 经统计学分析，说明术后早期肠内营养对患者的外周血淋巴细胞、转铁蛋白等有明显改善。结论  本组患者均能耐受早期肠内营养，无电解质紊乱的发生，与静脉营养相比可降低医疗费用，减少术后并发症发生。
关键词  食管癌术； 肠内营养
营养支持是现代外科的重大进展，对于改善病人的营养状况，提高危重病人的存活率，改善手术的疗效都有重要作用。给予营养支持的途径可选择肠外或肠内，然而“只要肠道功能许可，首择肠内营养”这已基本为各国学者所公认。食管癌患者因吞咽困难和癌肿本身的消耗，均表现出不同程度的营养不良；加上手术、麻醉的严重打击，对手术的过渡应激反应，使术后营养不良加重。而营养不良使患者易发生吻合口瘘、切口裂开、免疫功能低下等。以往对食管癌术后病人禁食期间采取全胃肠外营养（TPN）供给病人生理需要的营养，除费用昂贵外，且由于静脉置管易引起感染；长时间的TPN、胃肠道由于缺乏谷胺（Glutamin）易致肠粘膜萎缩，细菌移位，消化道血液流量减少[1]。影响伤口愈合。自2000年我科对食管癌术后患者采取早期肠内营养支持，对预防术后并发症，促进患者疾病恢复，降低住院费用有实际意义。
1临床资料
108例食管癌患者，其中男性75例，女性33例；年龄在38~73岁；平均年龄55.4岁；入院时患者有不同程度的吞咽困难，均经食道钡餐和术后病理切片诊断。其中食管中段癌34例，下段癌46例，贲门癌28例，均行食管癌根治术。
2 早期肠内营养支持的方法
2.1置管
于行食管癌根治术后关胸前留置十二指肠管，术前留置减压管仍保留于胃内持续胃肠减压。
2.2肠内营养液的选择
使用Nutricia产品能全力，该制剂为全营养配方非蛋白热量∶N=134.4 kcal，糖脂能量比例为49∶35，能量密度为1 kcal/ml。
2.3营养液的输入
食管癌术后6小时，即从十二指肠管内缓慢滴注生理盐水250ml，速度为20~30滴/分，将生理盐水瓶插上输液管，输液管与十二肠管相连，用输液泵控制滴注速度。术后第一天滴注营养液500ml，速度为40滴/分，如无不适，术后第2、3、4、5日分别滴注全量的1/4、1/3、1/2、2/3，第六天滴注全量即2000~2500ml。
3 护理
3.1 熟练掌握输液的使用方法，按计划设置营养液输入量、速度。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。正确记录24 h进出量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。滴注过程中，如患者出现腹胀、腹痛、腹泻，应减慢滴速或暂停滴注，并查找、解决出现问题的原因。
3.2 每日应更换输液管，每次输注前后，均以温开水或温盐水冲洗十二指肠管，防止营养液残留堵塞管腔，保证营养液合适温度，滴注营养液的温度为38~42度，必要时以自动恒温增温仪调节营养液的温度。避免过冷食物刺激，造成肠蠕动亢进而引起痉挛性腹痛或腹泻发生。
3.3 注意胃肠减压是否增多，并观察胃肠减压的颜色及性状。如：因营养管移位、滑脱到胃内或吻合口旁，可致胃内减压液颜色改变及增多等情况，应立即停止营养液的滴入，并做进一步处理。
3.4 由于营养管主要用于术后早期营养支持和促进肠道功能恢复，使用时间较短，故强调早期观察，要求每4h测生命体征一次，每日测电解质、血糖1次，保持机体内环境的相对稳定。
3.5 手术后第1至第5天，胃肠功能处于恢复初期，从十二指肠管内注入的营养液为流质，虽有利于消化吸收，但含热量及各种营养素较低，而且不能注入全量，因此，要计算每日进食各种营养素的含量，不足部分仍须经静脉补充。流质食物所含热量及营养素有限，不宜长时间使用。一周后经口进食半流——软食——普食，以维持身体营养平衡。
3.6 对于健康知识缺乏患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，并告知患者配合要点。手术后，小肠的运动和吸收功能最早恢复，提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低围手术期并发症，保护胃肠道粘膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复。经常与患者沟通，给予心理支持。
4 结果
本组共108例，无1例死亡，治疗期间有3例出现腹胀、腹痛，经减慢输入速度后缓解；无1例发生腹泻，与操作中持续缓慢滴注有关；营养指标较术前有改善，见表1
表1          手术前后营养状况指标变化
项目                    术前         术后            P值
血浆白蛋白(g/L) 血浆前白蛋白(g/L) 血浆视黄醇结合蛋白(g/L)34.06 + 7.91 236.1+ 56.60 26.96 + 5.20 2.15 + 0.30 13.3 + 1.6 1.43 + 0.2534.80 + 7.60 292.58 + 58.20 37.43 + 6.75 2.55 + 0.25 12.2 + 1.9 1.84 + 0.26P>0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P>0.05 P<0.05
转铁蛋白(g/L) 肱三头肌皮褶厚度(mm) 淋巴细胞(×109/L)
5 讨论
5.1有研究表明，小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即开始恢复[2]。手术切除是食管癌治疗的主要方法，但手术对机体造成的严重打击，引起机体内分泌系统及代谢方面的失衡；术后由于发热，应激反应，体液及消化液的丢失，患者对热量及蛋白质的需要明显增加，因此，早期合理的肠内营养显得尤为重要。经临床观察，食管癌术后病人24h后开始肠内营养，无1例发生并发症，且能刺激肠蠕动，加快肠道激素的合成和释放，从而使消化道的重要器官的血流量增加，促进伤口愈合，有利于机体功能恢复及提高全身免疫力。
5.2与单纯静脉营养相比，可大大减轻病人经济负担。静脉营养不仅费用高，而且由于静脉穿刺增加了感染的机会，而长时间的静脉营养可导致肠粘膜萎缩，粘膜细胞再生不良，肠道消化酶的活性下降[3]。在维持机体免疫功能方面，肠内营养优于静脉营养，对于免疫功能低下的晚期消化道肿瘤病人，维持肠粘膜的完整性可降低细菌移位感染的发生[4]。
5.3从营养指标测定结果分析，说明早期肠内营养，可改善患者蛋白质代谢，抑制分解，促进合成，从而改善患者营养状况。外周血淋巴细胞术前术后比较变具有显著差异性，说明早期肠内营养可提高患者机体免疫力。
参 考 文 献
1林雨冬, 等.老年食管癌切除术后早期肠内营养支持. 临床肿瘤学杂志, 2002,7(2):134-136.
2 黎介寿. 提高外科营养支持水平. 中华外科杂志, 1990,28(12).
3 吴泰璜, 等. 恶性肿瘤患者围手术期的营养支持. 肿瘤防治杂志. 2000,7(1): 77-79.
4李宁,等,晚期消化道肿瘤病人的营养支持. 中国实用外科杂志, 2000,20(10): 585-587.
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