随着抑酸剂广泛应用，良性溃疡并发症明显减少，并发胃结肠瘘则更为少见。本文报道一例类风湿关节炎患者出现胃溃疡并发胃结肠瘘临床过程，总结对这种少见并发症的诊治经验教训。
1.临床资料
患者女性，45岁，因多关节肿痛20余年，加重伴双下肢浮肿3月入住我院风湿科。该患者“类风湿性关节炎”病史20年，不间断口服非甾体类抗炎药、激素、雷公藤多甙、甲氨蝶呤等多种药物治疗。近1年有上腹痛伴反酸烧心感，胃镜检查提示胃溃疡，抑酸治疗好转，一直未停药。
入院后患者一般情况差，腹痛剧烈并伴有低血压、低蛋白血症，低钾血症、重度贫血，给予积极对症支持无明显好转。第3日出现恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为黄色浑浊液体伴臭味，腹部立位平片提示不完全性肠梗阻，转入消化内科进一步诊治。予以胃肠减压、补液、抗感染等治疗，胃管内引流少量血性液体，并解带少量血凝块的黄色大便，拟行胃镜检查，因风险较大患者及家属不同意。后患者反复呕血、血便，并伴高热、剧烈腹痛，予以抗感染、输血、抑酸、补液、镇痛等治疗后，消化道出血渐停，但仍有高热、一般情况无好转。最终行胃镜检查示胃窦巨大溃疡，胃窦结肠瘘；全消化道碘水造影示胃窦溃疡伴腹腔、肠道瘘；腹腔CT诊断提示胃窦部溃疡伴腹腔、肠道瘘致右侧腹腔蜂窝织炎。
患者诊断“胃窦部溃疡伴腹腔、肠道瘘”明确，普外科会诊，考虑并发感染性腹膜炎，需要手术治疗，但患者一般情况差，重症感染、低蛋白血症， 反复与家属沟通后未能及时手术，病情进一步恶化，出现多器官功能衰竭而死亡。
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作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院消化内科 
通信作者：许建明 E-mail: xjm1017@yahoo.com.cn.
2.讨论
   良性溃疡性疾病因使用抑酸剂有效治疗后并发症明显减少，发生胃结肠瘘更为罕见[1][2]。非甾体抗炎药的广泛使用是良性溃疡并发胃结肠瘘的最重要的原因[3][4]。
NSAIDS诱发的溃疡特点为溃疡大、多发，由于NSAIDS的强力镇痛作用，常为“无痛性”，症状不明显，多以严重出血、穿孔为首发症状。联合应用类固醇类激素，合并类风湿关节炎明显增加溃疡的发病率[5]。
胃结肠瘘的早期确诊非常困难，因在病人中出现带粪渣的呕吐、难闻的嗳气和带有未消化食物的腹泻等典型表现不到30%，所以胃结肠瘘诊断需要影像学支持[6][7]。手术是唯一有效的治疗措施，随着抗生素进展及高营养的广泛临床应用，对于患者炎症不重，条件许可，在大量应用抗生素，营养治疗及积极纠正前一般情况同时，可以进行一期瘘切除及吻合术[8]。
           本例患者有类风湿关节炎病史20余年，长期口服非甾体类抗炎药、激素等，为胃溃疡的高危患者。1年前胃镜确诊胃溃疡，抑酸治疗后症状有所缓解，但未随访及复查胃镜,且长期服用NSAIDS掩盖了溃疡的上腹痛症状，存在治疗不彻底的问题。此次住院患者一般情况差，存在多种并发症和合并症，内科保守治疗效果不佳，最终经胃镜及消化道造影等检查确诊胃溃疡伴腹腔、肠道瘘。由于未能早期诊断，且其病情危重，同时存在胃结肠瘘、胃腹腔瘘，并发症多，病情进展迅速，未能行手术治疗而死亡。重视胃溃疡的高危人群，早期治疗干预，有助于防止胃结肠瘘等少见并发症的发生，改善预后。
参考文献
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[3]. Levine MS, Kelly MR, Laufer I,et al..Gastrocolic fistulas: the increasing role of aspirin. Radiology ,1993,187:359-361.
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[6].丁印鲁，周勇，高壮雷等，胃空肠结肠瘘临床特征分析(附12例报告), <http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsywkzz200708017.aspx>中国实用外科杂志,2007(8):625-626.
[7] .Thomas HA. Radiologic investigation and treatment of gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 1996,76:1081-1094.
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