摘要  目的：通过对中西药结合治疗原发性肾病综合征的疗效观察，探求温补脾肾中药与激素结合使用的更佳途径。方法：将原发性脾肾阳虚型肾综86例随机分为两组，均采用肾特灵Ⅱ号加强的松治疗，治疗组的仙灵脾、肉苁蓉等用量随激素的用量而变化，对照组则不变，疗程完成后，比较两组疗效。结果：实验组疗效明显优于对照组，有显著性差异；实验组副作用及复发率明显低于对照组，两组比较有显著性差异。
关键词 肾特灵Ⅱ号   脾肾阳虚  原发性肾病综合征 
中西结合治疗肾病综合征已在临床广泛使用。笔者在此基础上，通过对86例肾病综合征患者的治疗观察，进一步探讨中药在激素疗程中的合理使用。报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
病例来源于岳阳职业技术学院附属医院内科住院病人和门诊病人。86例随机分组分为二组：治疗组50例、对照组36例，其性别、年龄、病程、首次发病与复发，曾否接受激素治疗经统计学处理差异均无显著性(P>0.05)。均不伴血尿、高血压、严重肾功能损害．观察时间从2007年 9月至2009年9月
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准  (1)大量蛋白尿(>3.5g/d);(2)低白蛋白血症(<30g/L);(3)高脂血症;(4)水肿,其诊断标准以(1)和(2)为必需具备的条件;(5)排除继发性肾病综合征(如由糖尿病肾病等引起),才能诊断为原发性肾病综合征.
1.2.2中医辨证标准  
脾肾阳虚证：(1)浮肿明显，面色白光白；(2)畏寒肢冷；(3)腰脊冷痛或腰脊酸痛；(4)神疲、纳呆或便溏；(5)性功能失常（遗精、阳萎、早泄）或月经失调；(6)舌嫩淡胖，有齿痕；(7)脉沉细或沉迟无力。以上各证具备4项者，即可诊断为该证。
1.3治疗方法 
对照组应用口服泼尼松治疗,剂量为1mg/(kg·d),早晨顿服,8周后逐渐减量,每周减5mg,逐渐减至0.5mg/(kg·d),,将2日药量相加改为隔日清晨顿服,维持3个月,再逐渐减量至10~15mg/d,连服半年逐渐停药。同时服用中药肾特灵Ⅱ号方：黄芪30g、党参15g、仙灵脾15g、肉苁蓉15g、补骨脂12g、生地10g、丹皮10g、山茱萸12g、茯苓12g。
治疗组激素治疗同对照组，中药也用肾特灵Ⅱ号方，但药物剂量有变化。
在1-8周，中药为黄芪30g、党参15g、仙灵脾10g、肉苁蓉10g、补骨脂10g、生地10g、丹皮10g、山茱萸12g、茯苓12g。
治疗8周后，中药为黄芪30g、党参15g、仙灵脾15g、肉苁蓉30g、补骨脂15g、生地10g、丹皮10g、山茱萸12g、茯苓12g。
1.4观察指标　所有患者于治疗前和治疗8周后观测:(1)24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、胆固醇、血尿素氮、肌酐；(2)副作用和并发症:向心性肥胖、痤疮、感染、水电解质失衡等;(3)复发情况:临床缓解后,激素减量至随访6个月内复发者。
1.5统计学方法　计量资料以例数，用均数±标准差(n, x±s)表示，两组间样本比较采用t比较。记数资料采用x2 比较。
2结果
2.1　疗效评定标准　(1)完全缓解:多次测定蛋白尿阴性,尿蛋白定量≤0.2g/24h,血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白≥35g/L),肾功能正常、肾病综合征表现完全消除。(2)显著缓解:多次测定尿蛋白定量<1g/24h,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常。(3)部份缓解:多次测定尿蛋白有所减轻,尿蛋白定量<3g/24h,血白蛋白有改善,肾功能好转。(4)无效:尿蛋白及血白蛋白与治疗比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除, 功能无好转。(5)复发:临床缓解后复发。
2.2两组疗效比较见表1
表1  两组疗效比较                 例%　
组别     n  完全缓解    显著缓解   部分缓解   无效     复发       总有效率
治疗组  50   39(78.0%)   8(16.0%)   2(4.0%)    1(2.0%)   2(4.0%)    49(98.0%)＊ 对照组  36   21(58.3%)   6(16.7%)   4(11.1%)   5(13.9%)  4(11.1%)    31(86.1%)
注：与对照组比，＊p＜0.05
表1表明：两组疗效比较有统计学意义(p＜0.05)，说明治疗组较对照组治疗原发性肾病综合征可提高疗效，减少复发。
2.3两组治疗前后生化指标变化　见表2。
表2           两组治疗前后生化指标变化        （x±s）
 组别 例数尿蛋白定量(g/d)血浆白蛋白（g/l）尿素氮 (mmol/l)血肌酐 (umol/l)胆固醇 (mmol/l)
治疗组  对照组50  36治疗前 治疗后 治疗前 治疗后7.05±2.57 1.61±1.07＊6.92±2.13 2.96±2.35△21.05±6.67 38.76±5.49＊ 21.16±6.70 30.70±5.33△10.1±2..6 4.9±1.9＊ 9.9±2.7 6.5±2.0△149±28 96±24＊ 147±30 113±27△10.88±2.73 5.16±1.38＊ 11.05±2.81 7.75±1.45△
注：与治疗前比＊p＜0.01;两组治疗后比△p＜0.05
   表2显示两组治疗前各项生化指标均明显异常,组间无差异(P>0.05);各组治疗前后比，各项指标均明显改善，有统计学意义(p＜0.01)两组治疗后比，治疗组较对照组指标改善更明显，有统计学意义(p＜0.05)。说明治疗组较对照组更能促进血浆白蛋白和肾功能的恢复。
2.4两组激素不良反应比较　见表3
表3      两组激素不良反应比较
组别    n                        不良反应                             合计                向心性肥胖   痤疮      感染        水电解质失衡
治疗组  50     3（6.0%）   2（4.0%）   4（8.0%）    2（4.0%）       11(22.0%)＊ 对照组  36     5（13.9%）  4(11.1%)     6(16.7%)     5（13.9%）       20(55.6%)
注：两组激素不良反应比较，＊p＜0.05
表3提示  治疗组能明显减少激素不良反映，较对照组有统计学意义(p＜0.05)。
3讨论
目前中西结合治疗原发性肾病综合征已成为临床趋势。叶任高教授于1984年在国内首先提出关于肾综激素使用的标准方案，并强调中药结合治疗的重要性〔1〕。叶任高教授主张根据激素治疗的不同阶段,结合辨证论治,配以中药治疗。我们的方法是遵循中医辨证论治的原则，首先辨明证型，提出主治方药，然后根据激素治疗的不同阶段调整药物剂量。针对脾肾阳虚型患者，具体方法为：在首始大剂量使用激素阶段,要注重脾肾阳虚的基本病机，但考虑激素为阳刚之品，故适当减少温肾药物仙灵脾、肉苁蓉等的剂量，以免助火之弊。即以补脾温肾为主，兼顾滋阴，既防止病人会出现阴虚火旺之证,又体现“善补阳者，必于阴中求阳”的治则。在激素的减量及维持阶段，加大温肾药物仙灵脾、肉苁蓉等的剂量，有助于减少机体对激素的依赖,防止症状反跳;防止出现皮质激素撤减综合征并能调整肾综的免疫紊乱〔2〕。同时秉“阳得阴助，则生化无穷”之旨，并不减去滋阴之品。滋阴药物以生地、丹皮为主，颇具活血化瘀之功用，能针对肾综患者高凝状态发挥功用。
肾综患者以大量蛋白尿、水肿为主要临床表现。对大量蛋白尿，我们辩证为中气不足，精关不固，精微下漏。故治以温补脾肾为主。“中气不足，二便为之变”，黄芪合党参主之；肾阳疲惫，精关不固，仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂主之。现代研究表明：黄芪有助于提高糖皮质激素和免疫抑制剂治疗成人原发性肾病综合征的疗效，可降低蛋白尿定量、血肌酐、总胆固醇水平，升高血浆白蛋白水平，对肾病综合征患者具有治疗作用〔3〕。同时通过提高机体免疫功能,增强网状内皮系统的功能,促进机体产生干扰素〔2〕，减少复发。仙灵脾有类激素样作用，对免疫系统有调节作用〔4〕。诸药并用，能调节免疫机制，降低蛋白尿。至于水肿，《素问·水热穴论篇》指出：“其本在肾”，《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。《金匮要略》则明确指出“血不利则为水”。黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂温补脾肾，而生地、丹皮活血化瘀，同治水肿。生地既能促进糖皮质激素的合成，又能减轻糖皮质激素对垂体—肾上腺皮质系统功能和形态的影响〔4〕，对有助于减少机体对激素的依赖,防止症状反跳;具有抵抗外源性激素反馈抑制,防止出现皮质激素撤减综合征;具有调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能,还能增强细胞免疫和增加抗体以调整肾综的免疫紊乱〔2〕。
必须强调，我们治疗脾肾阳虚型肾综的观念是：以辩证为前提，以证型决定主治方药。激素依照叶任高教授指出的阶段使用，但中药温补脾肾的方针不变，不根据激素治疗的不同阶段改变，仅方药中温补药随激素疗程而调整。
前期的研究已经证实肾特灵Ⅱ号方治疗脾肾阳虚型肾综具有良好效果〔5〕，我们遵循中医学因时制宜的原则，结合激素不同疗程，适当变化温肾药物剂量，通过临床观察，证明治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征能提高疗效，减轻激素不良反应，行之有效。而其他药物如何根据激素剂量变化以取得最佳疗效，是很有意义的问题，值得进一步探讨。
参考文献
1．叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学.[M]北京:人民卫生出版社,1997.54-56.
2.魏连波,刘冠贤.叶任高 肾脏病临床备要. [M]北京:人民卫生出版社,1997.153-162.
3．樊均明，刘连升，李孜，苏白海，关静 。黄芪治疗成人原发性肾病综合征Meta-分析, [J]中药新药与临床药理，2003，14（1）,62-65
4．任正斌。补肾中药药理作用浅析。[J]辽宁中医学院院报，2002，10（4），312
5．李建平，蒋文明，韩彬。肾特灵组方配合西药治疗原发性肾病综合征48例临床观察。〔J〕湖南中医药导报，2004，5
黄颖，男，39岁，硕士，主治医师，研究方向：中医肾病。联系地址：湖南岳阳职业技术学院护理学院成护一教研室。邮编：414000.邮箱：huangying710722@sina.com