摘  要：政府购买社区公共卫生服务是政府社区卫生服务提供方式的重大变革。政府购买社区卫生服务过程出现了“点”的数量不足，“试”的深度不够以及试点进行的前奏实施条件与后续保障机制准备不足的问题。论文从宏观、中观、微观三个层面论述如何推进政府购买社区卫生服务的可持续发展。
关键词：政府购买；社区卫生服务；宏观；中观；微观
政府购买公共服务，是宏观环境变化的产物。20世纪80年代以后，发达国家为应对福利国家的危机而开展的政府改革运动，使欧美国家的政府在公共服务领域中的角色转变成了公共服务的购买者，而直接提供者[1]。
一、政府购买社区卫生服务内涵
（一）政府购买服务的含义  “所谓政府购买社区公共卫生服务，就是政府根据社区卫生服务机构服务人口和提供的公共卫生服务项目、数量、质量，以及人工、耗材等相关成本核定给予的财政补助[2]”。目前，我国政府提供社区公共卫生服务的方式主要是以下两种:直接提供和政府购买。鉴于传统计划经济模式下政府直接提供服务的方式存在着低效率，低质量等不足，各级地方政府也在积极进行购买服务模式的探索。
（二）政府购买服务的本质   政府购买社区公共卫生服务，其本质就是通过向符合标准的社区卫生服务机构购买公共卫生服务，改变目前政府兼顾社区公共卫生服务筹资与生产责任的现状，将其筹资责任与生产责任分离(即购买者与提供者分离)，并在其服务提供过程中较好地利用市场工具，引入竞争机制，合理配置资源，保证服务质量，提高社区公共卫生服务资金的使用效率[3]。政府购买社区公共卫生服务包括公共卫生服务经费补助、政策性亏损补助和专项经费补助。
二、政府购买社区卫生服务的实践
（一）西方成功实践  在东欧和西欧一些国家，已经从卫生服务的中央集权管理模式转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。瑞典、芬兰、西班牙和意大利等欧洲国家在卫生服务领域逐步引入了一些购买模式。在葡萄牙，从1998年起，每个地区的卫生主管部门都建立了负责与卫生服务提供者签订合约的特殊部门，在2003年通过建立新的公共信托医院的立法，从而促进了购买卫生服务模式的迅速扩张[4]。目前，由于各国的历史背景和文化的差异，欧美社区卫生服务的形式和内容有所不同。英国、日本、加拿大、澳大利亚的社区卫生服务代表了世界先进水平。亚洲开展社区卫生服务较活跃的国家和地区有韩国、马来西亚、新加坡、香港、澳门、台湾、印度等[5]。
（二）中国积极探索  为了发挥好政府主导作用，有效地配置社会资源，各地政府积极探索出了一条政府购买社区卫生服务的新路子。为了指导地方更好地开展政府购买城市社区公共卫生服务试点工作，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号）和《财政部，国家发展改革委，卫生部关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社[2006]61号）制定了采取购买服务的方式核定财政补助的规定。其中成功并值得借鉴的地方有2005年推行的北京模式，2006年推行的江苏无锡模式，2007年的山东潍坊模式。2009年新医改方案明确“对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助”。但是，“中国的政府购买公共卫生服务在我国还处于探索阶段” [6]。
二、政府购买社区卫生服务试点问题与启示
（一）问题  一是试点工作的“点”的数量不足。试点的城市主要集中在发达城市，中等、欠发达城市试点工作没能开展；试点的地区主要集中在发城市的城市社区，没有向下延伸到县城社区；二是一是试点工作的“试”的深度不够，政府购买范围还主要集中在公共卫生服务，没有延伸到基本医疗服务以及医疗保险领域；三是试点进行的前提工作与保障工作没有建立健全，试点缺乏推行的条件，没有解决向谁买、买什么、多少钱、怎么买以及保证社区卫生服务机构如何卖的问题，以及后续保障机制没有完全建立健全。
（二）启示。首先，政府思想重视与财政投入是试点的基础性环节，试点地区与项目纵向上难以扩展、横向上难以扩宽，基础原因就在于政府重视不足、投入不够。其次，政策的推行在理论上将要具备“谋定而后行”的条件，谋定是执行的前提，由于缺乏深入的调研与学术研究，所以形成了要做，但是不知道怎么做的局面，建议发挥高校卫生管理专家的智慧，建设专家参与的民主决策机制。再次，体制设计合理设计是政策试点的关键性环节。“体”方面卫生服务主体还未建立健全；“制”方面服务项目的专家论证制度、服务价格的第三方评估机制、服务提供的生产监管制度还未建立建立健全。
三、政府购买社区卫生服务现存对策建议
关于政府购买社区卫生服务的政策推行必须从宏观、中观、微观三个层面 “三管齐下”。
（一）宏观层面：政界与学界的齐心协力。宏观层面上政府购买社区卫生服务的有效推行必须具备政界重视与学界研究两大前提条件，政府重视主要体现在理论宣传、政策扶持与财政投入三个方面。学界研究主要是解决政府购买卫生服务的谁来购买、购买什么、怎么购买的操作问题。政府重视是政策推行的能力问题，学界研究是政策推行的认知问题，能力与认知问题同步解决才能保证政府购买“能购买”和“会购买”的两大问题。
（二）中观层面：“点”的扩大与“试”的深化。中观层面要扩大政府购买社区卫生服务“点” 的数量与“试”的深度。一是扩大点的数量：试点的城市要从南宁、桂林、柳州等发达城市扩展到河池、百色等中等、欠发达城市；试点的地区要城市社区向下延伸到县城社区，再到乡镇社区，促进社区卫生服务购买的全覆盖；二是深化“试”的深度，政府购买范围要从公共卫生服务延伸到基本医疗服务，政府购买社会卫生服务应该包括公共卫生服务、基本医疗服务、康复保健三大内容，才能符合基层社会卫生服务机构的功能。
（二）微观层面：一体两翼式的推进模式。微观层面建设政府购买社区公共卫生服务的局部试点与全局推广必须构建“一体两翼”的推行模式。“一体”就是社区卫生服务政府购买合理流程与配套机制，合理流程与配套机制的建立健全是政府购买社区卫生服务的关键性环节。两翼包括左翼和右翼，“左翼”就是作为政府购买社区卫生服务的前提性环节的社区卫生机构的合理布局与社会资本的合理进入；“右翼”就是作为政府购买社区卫生服务的保障性环节的解决社区居民看病难的社区卫生服务机构的服务能力建设，以及解决社区居民看病贵问题的医疗保险制度与药品政府招标采购制度。左翼实际上是解决“有卫生服务提供”的问题（优质的卫生服务主体），右翼实际上是解决所提供的“卫生服务物美价廉”的问题（卫生服务主体的服务能力与服务价格）。
参考文献
[1]虞维华.政府购买公共服务对非营利组织的冲击分析[J].中共南京市委党校南京市行政学院学报.2006(4):46-51。
[2] 财政部、国家发改委、卫生部《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》 (财社〔2006〕61号)
[3] 刘军民.关于政府购买卫生服务改革的评析[J].华中师范大学学报(人文社会科学版)，2008，47(1):35-42.
[4] 王小万.卫生服务购买的额基本理论与模式[J].中国卫生经济，2006.6（6）:29-33。
[5] 王改青，刘爱敏．美国社区卫生服务体系的介绍[J]．中华医院管理杂志，2001，17（9）：575—576。
[6] 张成勉，孙永发，吴华章.我国社区卫生服务中政府购买公共卫生服务项目的难点和建议 [J]，中国全科医学， 2009，（4）：571—572。
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