[摘要]目的：了解新式剖宫产术中胎头娩出困难的原因，探讨相应的处理方法。方法：对95例新式剖宫产术中娩头困难进行回顾性分析。结果：胎头高浮为主要原因，占32.63%；其次为胎头深固骨盆，其它原因包括切口大小相对不够、麻醉因素、瘢痕子宫以及剖宫产术者技术水平及助手配合等。结论：娩头困难可对母婴造成危害。因此术前、术中应充分估计娩头困难的原因，积极采取正确、有效的方法，保证母婴安全。
[关键词] 新式剖宫产  娩头困难   原因   处理方法
以色列Stark教授创建的新式剖宫产在我国推广普及10余年，该术式具有手术时间短，术中出血少，组织损伤小，术后恢复快的优点。但随着剖宫产率的不断升高，术中遇到取头困难的情况越来越多。为了更好的避免由于取头困难造成的母婴损伤，本文对我院95例胎头娩出困难的病例进行回顾性分析，以了解其原因，探讨相应的处理方法，减少母婴并发症发生。
1 资料与方法
1.1 临床资料   选择我院自2005年10月~2009年10月采用新式剖宫产共962例临床资料。其中足月妊娠、单胎、头位共907例，发生娩头困难95例，占10.47%。孕产妇年龄19~41岁，孕周37~42周。
1.2 手术方法   所有病例均为连续硬膜外麻醉，并按马彦彦的手术方法与步骤操作。
1.3 娩头困难的判断   术中徒手娩头有2次滑脱或从吸净羊水后手进入宫腔娩头开始到胎儿完全娩出时间大于1分钟视为娩头困难。
2 结果
2.1 娩头困难的原因   从95例娩头困难的病例中分析，造成娩头困难的相关因素有：胎头位置（高浮或下降过深）、切口大小、胎儿大小、麻醉因素、胎方位、胎先露、子宫肌弹性，子宫下段形成情况、孕妇胖瘦、手术史等；同时与术者手术熟练程度及助手配合等有关。主要原因分析见附表。
附表   胎头娩出困难相关因素
原因胎头高浮胎头深固定切口相对过小麻醉效果不佳其它原因
例数3122171510
比例（%）32.6323.1517.8915.7610.52
胎头娩出困难的相关因素中，以胎头高浮为主要原因，其次为胎头深固定，手术切口不够和麻醉因素也是重要原因之一。以上因素可单独也可同时存在。
2.2 娩头困难并发症观察
发生娩头困难的95例病例中，新生儿窒息7例占7.36%，但未出现一例重度窒息者。子宫切口裂伤7例，占7.36%，切口裂伤以向左侧切口裂伤为主有4例，无向下延裂者。所有切口出院愈合Ⅱ/甲。产后出血6例，占6.31%，无输血病例。
3讨论
剖宫产是解决难产，处理高危妊娠的主要手段。它的目的在于更好的保证母婴安全。有文献报道，术中胎儿娩出时间如超过150秒，新生儿窒息明显增加。所以为了避免娩头困难造成的母婴并发症产生，应在术前、术中充分评估，做到心中有预案，术中处理正确、及时有效。
3.1 胎头高浮  本文回顾性分析娩头困难的因素中，胎头高浮占32.63%，说明胎头高浮者更易出现取头困难。由于计划分娩造成未临产而择期要求手术的人数增多或由于高危妊娠不得不临产前终止妊娠，胎头不固定甚至根本未入盆，造成胎头高浮。
遇到胎头高浮时：1.子宫切口选择在子宫膀胱腹膜反折切缘处（正常子宫切口选择在子宫膀胱腹膜反折下2cm处，即相当于胎耳水平或枕骨结节水平），较正常子宫下段横切口稍偏高。2.进入宫腔，吸净羊水后，撕开子宫至可娩出胎儿大小，助手先协助按压宫底，使胎头向下走行，到先露部降至切口以下，术者再将右手伸入宫腔，五指适当张开，以把握固定胎头，确定胎先露并旋转胎头尽量呈LOA或ROA位以利娩出。此时术者左手帮助拉开切口上缘（器械护士此时可协助拉开切口），右手腕关节用力使胎头仰伸，助手再在宫底协助加腹压使胎儿娩出。
3.2 胎头深固定  这种情况容易造成胎儿产伤及子宫切口撕裂。多发生于第一产程中晚期及第二产程的孕妇。原因集中于相对头盆不称，继发性宫缩乏力，持续性枕后位或胎儿宫内窘迫等。
遇到胎头深固定时：1.子宫切口适当采用弧形切口，以利于切口向两侧向上延伸，避免累及宫颈旁血管丛。2.先用右手上推胎肩（或左手握右手手腕帮助用力或右手上推左手上提胎肩），改变俯屈状态，使胎头从骨盆中松脱，左手保持胎肩上提，右手深入骨盆，握持胎头，向上用力使胎先露上升到切口下方，再转正胎头并使之仰伸娩出。该过程中助手可协助上提胎肩。3.如提肩法失败，手不能插入骨盆与胎头之间，表示胎头位置过深，此时需台下助手经严格消毒后，从阴道内将胎头向上推协助娩出。此过程切忌蛮力，动作粗暴，防止以子宫切口下缘为支点取头，以免造成切口延裂；上推胎头时配合骨盆轴走向，避免颅骨骨折及脑幕撕裂。
3.3切口大小相对不够  包括腹壁或子宫切口过小，巨大胎儿切口不够，以及由于子宫肌弹性不好或瘢痕子宫造成切口过小。腹壁脂肪太厚手术视野过小等原因。进腹后切开子宫前，先洗手探查，了解胎头位置，胎头大小。若估计切口不足，可再适当延长切口。分析的95例病例中，未出现需单独另外延长子宫切口的情况，遇到某些产妇子宫肌弹性很差或切口挛缩者，予2%利多卡因多点子宫切口注射，很快娩出胎儿。
3.4麻醉效果不佳，术中应充分分离前鞘与腹直肌腱；同时采用前鞘多点，注射利多卡因，腹直肌注射利多卡因，必要时可剪开前鞘正中1~2cm或在紧绷胎头的前鞘处多点斜剪（0.5cm左右）。有时需果断剪断部分腹直肌以快速娩出胎儿。
总之，剖宫产作为临床急救及择期终止妊娠的手段，目的是母婴安全。因而，在术前应详细了解孕妇情况，做到心中有数，观察产程应细致，及早识别难产，以及时把握手术时机。术中处理灵活多变，沉稳不乱，同时提高术者手术操作技能，强调术者与助手配合默契，步调一致，避免娩头困难的发生，最终达到母婴安全的目的。
4、参考文献
[1]杨慧霞、董悦。各种剖宫产术式的比较[J]。中国实用妇科与产科杂志。2000，16（5）：311；
[2]马彦彦主编。新式剖宫产术[M]，北京：科技出版社。1997：44~51；
[3]王军，剖宫产术中娩头困难126例临床分析，中国妇幼保健。2009，17（6）：2352；
[4]苏应宽、刘新民。妇产科手术学，人民卫生出版社第二版  426~427。